[서식 1] 입주신청서

	관리번호
	접수번호
화순전남대학교병원 첨단정밀의료산업화지원센터 입주신청서

신청자 인 적 사 항	성 명				부서/직위						생년월일
	주 소
	전 화							E-mail
기 업 현 황	기 업 명			소 재 지
				전 화
				E-mail
				FAX
	대표자명			대 표 자 생년월일						설 립 일
	종업원수			매 출 액 (최근년도)						사 업 자 등록번호
	사업아이템 (품 목)
	입 주 희 망 일	202 . . .		졸 업 희 망 일			202 . . .			법인 등록번호
입주희망 면적 및 공간		희망면적 (전용면적)				희망 1			파워플랜트동 호 m2			희망 2			파워플랜트동 호 m2
구 비 서 류		1. 입주신청서 1부, 사업계획서 4부 2. 사업자등록증, 법인등기부 등본(주주명부 포함, 법인사업자에 한함) 각 1부 3. 금융기관 발행 금융거래 확인서, 신용정보 조회동의서 각 1부 4. 최근 2년간 재무제표(해당자에 한함) 1부 5. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부 6. 기타 증빙자료(해당자에 한함)

위와 같이 첨단정밀의료산업화지원센터에 입주하고자 본 신청서를 제출 합니다.

202   년       월       일

입주신청인(대표)                 (인)

화순전남대학교병원장 귀하

※ 입주희망 면적 및 공간은 홈페이지(http://www.cnuhh-app.or.kr) 공고문에서 확인 후 기재 요망

[서식 2] 사업계획서

사 업 계 획 서

사업아이템 명 :

기 업 명 :                (인)

대 표 자 :                (인)

화순전남대학교병원장 귀하

입주기업 대표자 소개
성명	한글( ) 한자( )	주 소
		주민등록번호				E-mail
		전 화				FAX
주요 학력	기 간 (부터~까지)	학 교 명 (소 재 지)		전 공	수학상태 (졸업, 수료, 중퇴)			비고 (취득학위 등)
주요 경력	기 간 (부터~까지)	근무처명 (소재지)		직 위	비고(담당업무 등)
특기 사항	기술자격현황 (분야, 등급 등)
	- 수상실적 - 사회활동 - 단체가입 등
보유 자산 현황	주 거	( )자가(시가 백만원) ( )전세 ( )기타( )
	재 산	- 총 ( ) 백만원 - 재산세 ( ) 만원
	공장확보	( )자가공장 ( )임차공장 ( )부지확보 ( )기타( )
	연구개발실	( )유 ( )무
※ 보유자산현황 : 신청일 현재 시가기준으로 입주신청자와 그 배우자 명의의 동산, 부동산의 합계 금액을 기재하고, 재산세는 최근 1년간의 납부실적 기준임

입주기업 대표자 자기소개
※입주기업 대표자의 경영관 및 가치관, 기업관, 기타 강약점 등을 간단 명료히 기술함
사업 목표 및 내용
목 표
※ 목 표 : 창업목적, 사업의 최종 목표, 사업화의 의지 등 기재
내 용
※ 내 용 : 사업목표를 달성하기 위한 내용 및 사업타당성, 실현가능성 등 기재
기대효과
※ 내 용 : 기술·산업적 측면, 경제적 측면 등 기재
자금 조달 및 일자리 계획
소요자금 확보계획
※ 사업화를 위한 소요자금 확보계획을 개조식으로 구체적으로 기재(자체조달 및 융자 등)

고용 계획
※ 고용 계획 : 고용 실적 및 계획(청년고용계획)
노동시간 단축계획
※ 노동시간 단축이행계획 작성 혹은 노동시간 단축 확인서 제출

참여 인력 현황
성 명	주 요 학 력			주 요 경 력			비 고 (특기사항)
	기 간	학 교	전 공	기 간	근무처	담당업무
※ 참여 기술인력은 입주자(창업자)와 동반 입주하여 기술개발 등 창업사업에 참여할 기술인력을 말함 ※ 특기사항은 기술자격과 관련분야 연구업적 등을 기재(필요시 근거자료 유첨)

입주동기 및 지원 희망사항
입 주 동 기	※ 구체적 작성 요망
병원에 바라는 지원 희망사항	하드웨어적인 지원사항
	※ 구체적 작성 요망
	소프트웨어적인 지원사항(경영, 행정, 기술, 경영교육 등)
	※ 구체적 작성 요망
기 타 협의사항	※ 구체적 작성 요망
※ 당 병원에 바라는 지원 희망사항은 입주시 입주지원자가 병원으로부터 중점적으로 지원받기를 희망하는 사항으로 입주심사 시 참고사항일 뿐이며, 입주 후 병원이 반드시 제공해야 하는 것은 아님

사업아이템 개요
사업아이템명 (예정상품/서비스명 또는 아이디어나 개발기술명)
기술성 (기술측면의 특성)	용 도
	성능 또는 기능 (품질)
	특 성 (외관, 구조 등)
사업성 (시장측면의 특성)	대상(잠재)고객 및 시장규모 (전체/목표)
	국내외 경쟁업체 (기술, 시장점유율 등)
	마케팅 전략 (유통, 판촉, 가격 등)
기타사항	- 수출/수입 대체 기대효과 - 관련 산업에의 파급효과 등
	기술개발 추진현황	( )독자기술개발 ( )특허관련(보유 또는 출원현황) ( )기술도입 ( )기타( )
※ 사업화제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한 경우에는 기존제품과 비교하여 제품의 특성을 기재하고, 신제품(기술)의 경우는 계획중인 특성을 기재 ※ 상기 사항들에 대해 주요사항만 간결히 기재하고, 기술성과 사업성에 관한 상세자료는 별도로 유첨

추 진 일 정
구 분	추진내용 및 방법	추진일정
<기술개발단계> - 시제품개발	※ 구체적 작성 요망
<상품화단계> - 시테스트/시판 - 양산체제 구축	※ 구체적 작성 요망
<사업화단계> - 양산/판매 - 경영체제 구축	※ 구체적 작성 요망
<상장 및 등록단계> - 상장 및 등록계획 - 상장 및 등록내용	※ 구체적 작성 요망
※ 추진내용과 방법은 각 단계별 주요 추진내용에 대하여 그 추진방법(자체 또는 아웃소싱 등)을 자세히 기술

[서식 3] 신용정보 조회동의서

신용정보 조회동의서
	사 업 명
	기 업 명				과제 책임자
	첨단정밀의료산업화지원센터 신규 입주신청과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업, 대표자에 대하여 첨단정밀의료산업화지원센터에서 신용정보를 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일 신 청 기 업 (인) 대 표 자 (인) 과제책임자 (인)
	화순전남대학교병원장 귀하

[별첨 1] 사업자등록증 사본 1부

[별첨 2] 법인등기부 등본 1부 (법인사업자에 한함, 최근 1개월 이내 발급)

[별첨 3] 주주명부 1부 (법인사업자에 한함)

[별첨 4] 금융기관(주거래 은행) 발행 금융거래 확인서

1) 법인사업자의 경우 법인, 대표이사 각 1부

2) 개인사업자의 경우 대표자

[별첨 5] 최근 2개년 확정재무제표 (2019년, 2020년)

1) 부채비율, 자기자본비율, 매출액 영업이익율, 유동비율 확인 가능 자료 제출 요망

[별첨 6] 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부 (법인 및 개인사업자)

[별첨 7] 기타 증빙자료(해당자에 한함)

1) 벤처기업․이노비즈 확인, 기업부설연구소 인증서 등 각종 인증서

2) 지식재산권(특허, 실용신안 등)

3) 사업계획서에 작성된 내용 등은 증빙자료를 반드시 제출하여야 함